市应急管理局：

　　《南安市应急管理局关于西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部“6·23”坍塌事故调查报告的请示》（南应急〔2022〕108号）收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经审查研究，同意西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部“6·23”坍塌事故调查组提交的《西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部“6·23”坍塌事故调查报告》。请你局抓紧督促落实事故相关责任单位和人员的处理。

　　附件：西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部“6·23”坍塌事故调查报告

　南安市人民政府

　　2022年9月14日

　　（此件主动公开）

附件

西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部“6·23”坍塌事故调查报告

　　2022年6月23日16时许，南安市丰州镇丰州村燕山86号民房在拆除西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部的临时活动板房、设备时，发生墙体坍塌事故，造成一人受伤，伤者经送医院抢救无效于6月27日14时45分死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）文件规定，南安市人民政府成立由市应急管理局牵头，市发展和改革局、公安局、住房和城乡建设局和总工会派员参加的事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加事故调查。调查组经过现场踏勘，对事故影像资料、询问笔录、技术鉴定以及相关记录分析，查清了事故发生的原因，认定了事故性质，提出了对相关责任单位和责任人的处理建议，现将事故调查结果报告如下：

　　一、事故基本情况

　　（一）拆除工程项目概况

　　经调查，发生坍塌事故的临时活动板房为西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部承租南安市丰州镇丰州村燕山86号后增设的临时设施。2017年3月23日，西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部代表与黄少华签订《房屋租赁合同》，租赁地址为南安市丰州镇丰州村燕山86号，合同于2022年3月22日到期，承租方按照合同约定拟对试验仪器和临时活动板房进行处置。

　　2022年6月19日上午，中铁二十四局胡庆生向西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部李红梅介绍、并带领汪海天、曾庆良、王昭乾等三人到南安市丰州镇丰州村燕山86号现场查看试验仪器和活动板房。西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部将实验仪器和临时活动房以打包方式处置、发包给汪海天、曾庆良、王昭乾等三人，并要求除原板房地面不用处理外，试验仪器及板房地面以上部分由汪海天等三人拆除并运走，实验仪器和临时活动房打包出售卖给汪海天、曾庆良、王昭乾等三人，汪海天、曾庆良、王昭乾等三人支付西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部人民币12500元。6月21日，汪海天安排人员开始拆除试验仪器及板房，并于22日将试验仪器及临时活动板房基本处理完成，剩下临时活动板房的一堵隔墙（隔墙周边未设置警戒和明显的警示标志）。双方就剩余隔墙和原车库的吊顶拆除未形成书面合同约定，但通过6月22日晚李红梅与汪海天等人的沟通，明确由汪海天、曾庆良、王昭乾等三人安排负责拆除吊顶和隔墙。6月22日，汪海天支付给西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部黄玲玲全款现金人民币12500元。6月22日17时25分，李红梅电话联系汪海天说那边还剩一间，让汪海天安排人员处理，当时汪海天、曾庆良、王昭乾等三人一起在结账，就把转卖仪器、临时活动板房等款项剩下的800多元交由曾庆良安排工人处理。23日上午，曾庆良、王昭乾和于朝富谈好拆除承包事宜。23日下午于朝富雇请杂工徐合彦，驾车按约定到场拆除剩余的隔墙和吊顶。

　　（二）事故相关单位概况

　　1．西安铁一院工程咨询管理有限公司（曾用名：西安铁一院工程咨询监理有限责任公司），法定代表人：杨南辉，统一社会信用代码：91610131783553436A，工商注册号：610100100096631，公司类型：有限责任公司，登记机关：陕西省西咸新区市场监督管理局沣西新城分局，注册地址：陕西省西咸新区沣西新城西部云谷一期13号楼603室，行业：专业技术服务业，核准日期：2022年7月20日，经营范围：国内外建设工程项目的工程监理业务相应类别建设工程的项目管理与技术咨询；地质灾害治理工程监理服务；招投标代理服务；造价咨询服务。

　　2．汪海天、曾庆良、王昭乾等三人未办理营业执照以自然人身份合伙从事废品拆除、转卖。

　　3．于朝富未办理营业执照以自然人身份提供劳务服务。

　　（三）现场勘验情况

　　西安铁一院工程咨询监理有限责任公司试验办公用房为一栋单层临时活动板房与车库拼接而成，长13米，宽5.55米，高3米，吊顶高度2.8米；在进深7.45米处有一高2.8米的隔墙将活动房和车库隔开。

　　二、事故发生经过、救援情况及人员伤亡情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年6月23日15时30分许，于朝富雇请徐合彦一同到南安市丰州镇丰州村燕山86号拆除剩余库房的吊顶及隔墙。16时许，于朝富未佩戴安全帽，坐在木质人字梯上（高度2.95米）靠墙拆除吊顶时，因隔墙失稳坍塌碰撞于朝富所站的人字梯，导致于朝富从人字梯上跌落，头部先撞击距地0.8米高墙面上的插座盒后坠落地面。

　　（二）事故救援情况

　　事发时，正在装车的徐合彦听到有很大的声响，转头看到于朝富旁边的墙已经倒下来了，于朝富和人字梯均躺在地上。徐合彦急忙喊人救援。16时9分许，西安铁一院工程咨询监理有限责任公司兴泉铁路宁泉段6标监理部黄玲玲听到一名工人大声喊叫后，立即下去查看，发现于朝富平躺在地面，随即于16时10分拨打120急救电话。16时24分黄玲玲拨打110报警。16时27分许丰州镇派出所民警到现场处警。16时43分泉州成功医院救护车到现场紧急抢救，随后将受伤人员送往中国人民解放军联勤保障部队第九一O医院治疗。

　　（三）人员伤亡情况

　　该起事故造成1人受伤，经抢救于2022年6月27日14时45分死亡。

　　死者：于朝富，性别：男，出生：1970年12月21日，年龄：51，出生地：四川达县。民族：汉族。地址：四川省达县大风乡东风村。经中国人民解放军联勤保障部队第九一O医院诊断，于朝富死亡诊断结论为：1、特重型颅脑损伤；2、双肺挫伤；3、肺炎；4、中枢性呼吸循环衰竭。

　　三、事故原因

　　（一）直接原因

　　作为活动房和车库的中间隔挡的隔墙在板房拆除后仅凭吊顶构件部连接，处于失稳状态。吊顶檩条拆除作业，进一步促使隔墙失稳。

　　于朝富未采取可靠防坠落措施，其未佩戴符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，且在进行吊顶檩条拆除作业前，人字梯在张开到工作位置的倾角后，没有设置整体的金属撑杆或可靠的锁定装置，直接利用木制人字梯进行作业。

　　失稳隔墙倒塌导致人员从人字梯上坠落至地面，受特重型颅脑损伤。

　　（二）间接原因

　　1．安全生产责任不落实。

　　西安铁一院工程咨询管理有限公司未与汪海天、曾庆良、王昭乾等三人明确双方的安全职责和承包人的项目负责人、施工负责人、安全负责人。

　　汪海天、曾庆良、王昭乾等三人未与吊顶、隔墙拆除项目分包人于朝富签订专门的安全生产管理协议，未约定各自的安全生产管理职责，安全生产责任制未落实。

　　2．隐患排查治理不落实。

　　西安铁一院工程咨询管理有限公司与汪海天、曾庆良、王昭乾等三人未对板房拆除现场实施安全生产工作统一协调、管理，未将拆除工程现场留下的隔墙划定为危险区域，未在隔墙周边设置警戒和明显的警示标志、未对隔墙倒塌风险采取管控措施。

　　汪海天、曾庆良、王昭乾等三人未对吊顶和隔墙拆除现场实施安全生产工作统一协调、管理，对进入拆除施工现场的人员未监督其佩戴好安全帽；对进入危险区人员，未监督其采取严格安全防护措施。

　　3．劳动组织不合理。

　　西安铁一院工程咨询管理有限公司将拆除工程发包给自然人汪海天、曾庆良、王昭乾等三人，承包人再次将拆除工程中的吊顶、隔墙拆除项目发包给未持有高处作业操作证的于朝富组织施工。

　　四、事故类别、性质和直接经济损失

　　（一）事故类别

　　本起事故因墙体坍塌致高处作业人员发生高处坠落。参照《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86)判断，本起事故类型为坍塌事故。

　　（二）事故性质

　　调查组认定，本起事故是一起一般生产安全责任事故。

　　（三）直接经济损失

　　截止到2022年8月22日，本起事故共造成直接经济损失尚无法统计，本起事故医疗费用、善后赔偿费用、行政处罚均未统计。

　　五、事故责任认定及处理建议

　　（一）相关单位的责任

　　西安铁一院工程咨询管理有限公司，将拆除工程项目、发包给汪海天、曾庆良、王昭乾等三人，未与承包单位约定各自的安全生产管理职责，未对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，对此事故负有管理责任。上述行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第一款、第二款的规定，建议由市应急管理局行政处罚。

　　（二）相关人员的责任

　　1．于朝富，吊顶、隔墙拆除项目承包及具体实施人，在作业期间未采取可靠防坠落管控措施，未佩戴个人劳动防护用品，未持有高处作业操作证高处作业，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第五十七条规定，导致发生一般生产安全事故，系本起事故的直接责任者，鉴于其已死亡，不予追究其事故责任。

　　2．汪海天，在担任临时活动板房拆除项目承包人，同时又是在承担吊顶、隔墙拆除项目发包人期间，拆除临时活动板房时对剩余隔墙未采取预防坍塌、安全警示等管控措施；对吊顶、隔墙拆除项目实施期间的安全生产工作未进行统一协调、管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第四十九条第二款，其在生产作业中违反有关安全生产管理规定，致1人死亡的一般生产安全责任事故，在此事故中负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。建议市公安局依法进行调查处理。

　　3．曾庆良，在担任临时活动板房拆除项目承包人，同时又是在承担吊顶、隔墙拆除项目发包人期间，拆除临时活动板房时对剩余隔墙未采取预防坍塌、安全警示等管控措施；对吊顶、隔墙拆除项目实施期间的安全生产工作未进行统一协调、管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第四十九条第二款，其在生产作业中违反有关安全生产管理规定，致1人死亡的一般生产安全责任事故，在此事故中负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。建议市公安局依法进行调查处理。

　　4．王昭乾，在担任临时活动板房拆除项目承包人，同时又是在承担吊顶、隔墙拆除项目发包人期间，拆除临时活动板房时对剩余隔墙未采取预防坍塌、安全警示等管控措施；对吊顶、隔墙拆除项目实施期间的安全生产工作未进行统一协调、管理，违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第四十九条第二款，其在生产作业中违反有关安全生产管理规定，致1人死亡的一般生产安全责任事故，在此事故中负有主要责任，涉嫌重大责任事故罪。建议市公安局依法进行调查处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　为深刻汲取事故教训，坚决防范化解重大风险，遏制各类生产安全事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下防范和整改措施建议：

　　（一）进一步增强安全生产重要性的认识

　　各级各部门要学习贯彻安全法律法规、安全标准和政策文件要求，进一步增强政治敏锐性和政治责任感，把安全发展理念落实到各行业、各领域的生产管理全过程中。要全面落实“三管三必须”安全生产工作要求，居安思危，及时排查发现问题，及时整改消除隐患，坚决杜绝安全生产监管区域的盲区和空白，坚决扛起分管行业领域的安全生产监管职责，有效防范和化解重大安全风险。要建立安全生产举报奖励机制，畅通举报渠道，加强对非法违法违规行为和事故隐患监督常态化、动态化管理，确保发现及时、治理及时、整改及时。进一步加大严肃查处违法违规行为力度。各行业监管部门、职能部门与各街道办事处要始终保持对非法违法违规行为的高压惩戒态势，健全完善联合执法工作机制，密切配合，联动执法，形成执法合力。各行业监管部门要加强对临时用地、建筑工地等领域的监管力度，加大日常安全工作的指导、监督力度，严格执法程序，对非法违法违规行为要做到“零容忍”，对严重违法行为实行联合惩戒。

　　（二）进一步压实行业主管部门的监管责任和属地责任

　　各相关部门要对标对表安全生产法律法规、安全生产十五条措施，落实好安全生产相关责任。要强化临时用地审批监管工作，加大临时用地排查力度，确保所审批的临时用地闭环管理、安全管理。要认真履行行业监管责任，加强企业落实风险隐患排查治理和动态管理，坚决纠正违法生产行为。各街道要严格落实属地安全管理责任，压实基层安全生产网格监管体系责任，汲取此次事故教训，举一反三，坚决防范和化解重大安全风险。

　　（三）严格落实企业安全生产主体责任

　　属地街道、各行业监管部门要督促企业严格落实安全生产主体责任，依法依规组织开展生产经营活动，正确履行安全生产职责。要加强安全生产监督检查，及时发现和消除事故隐患，杜绝监督管理上的盲区和死角，做到不安全不组织开展生产经营活动、事故隐患不消除不组织开展生产经营活动，确保安全生产监督管理不落空不虚空。