市应急管理局：

　　《南安市应急管理局关于德化县泉德汽车运输有限公司“5·20”车辆伤害事故调查报告的请示》（南应急〔2022〕107号）收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经审查研究，同意德化县泉德汽车运输有限公司“5·20”车辆伤害事故调查组提交的《德化县泉德汽车运输有限公司“5·20”车辆伤害事故调查报告》。请你局抓紧督促落实事故相关责任单位和人员的处理。

　　附件：德化县泉德汽车运输有限公司“5·20”车辆伤害事故调查报告

　南安市人民政府

　　2022年9月14日

　　（此件主动公开）

附件

德化县泉德汽车运输有限公司“5·20”车辆伤害事故调查报告

　　2022年5月20日9时17分许，在省道215线271公里90米（南安市码头镇）路段，发生一起中型普通客车（闽CYD989号）碰撞行人，造成行人受伤经送医院抢救无效死亡的交通事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493号）的规定，市人民政府成立由市应急管理局牵头，市公安局（交警大队）、交通运输局和总工会等部门派员参加组成事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加调查，并抄告德化县人民政府派员参加调查。调查组通过询问相关人员、查阅有关资料等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将事故调查结果报告如下：

　　一、事故相关情况

　　（一）相关单位概况

　　德化县泉德汽车运输有限公司，法定代表人：苏金亮，统一社会信用代码：91350526705224442W，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），所属行业：道路运输业，注册地址：龙浔镇龙湖汽车站内，组织机构代码：70522444-2，工商注册号：350526100008959，经营范围：许可项目：道路旅客运输经营（县内班车客运、县际班车客运、市际班车客运，市际包车客运，市际旅游客运），取得德化县交通运输局颁发《道路运输经营许可证》许可证号闽交运管许可泉字350526 000001号，证件有效期至2026年5月30日。

　　（二）肇事驾驶员基本情况

　　闽CYD989号中型普通客车驾驶人曾国南，男，汉族，1968年10月29日出生，住址：福建省南安市洪濑镇大洋村，机动车驾驶证证号：350583196810******，机动车驾驶证准驾车型：B1B2，档案编号：350500225571，发证机关：福建省泉州市公安局交通警察支队，初次领证日期：2002年7月9日，有效期止：2026年7月9日，事故发生前机动车驾驶证状态：正常。

　　本起事故发生前曾国南本年度交通违法累积记分0分；近三年来各记分年度均无交通违法满分记录；无严重交通违法行为记录，共有3条一般交通违法行为记录，除本起事故外，均已处理完毕；其中 2016年10月16日23时10分，曾国南驾驶闽CJ577R小型普通客车行驶至南安市洪濑镇福林村与王清波驾驶的轻便二轮摩托车发生相撞，曾国南无伤害，王清波和王森林轻伤，两车局部损坏的交通事故。

　　本起事故发生后，2022年5月20日9时46分许，南安市公安局码头派出所民警在事故现场使用呼气式酒精测试仪对曾国南进行酒精含量测试，测试结果为0mg/100ml，事故发生时曾国南未酒驾。

　　（三）肇事车辆基本情况

　　闽CYD989号中型普通客车行驶证登记所有人：德化县泉德汽车运输有限公司，登记住址：福建省泉州市德化县龙浔镇龙湖汽车站内，检验有效期止：2022年10月31日，车辆品牌：合客牌，使用性质：客运，机动车状态：正常。该车交通事故保险投保于中国联合财产保险股份有限公司德化县支公司，保险单号（交强险）：0221350506010332011242，保险单号0221350506010370001143，均在保险责任有效期范围内。经福建信诚司法鉴定所对车辆的制动转向系统性能进行司法鉴定，鉴定意见为：制动部件及刹车性能正常，有效转向机构工作效能符合规定要求。

　　（四）交通环境和道路基本情况

　　事故发生地点情况：现场位于省道215线271公里90米（南安市码头镇）路段，省道215线为双向四车道，施划禁止跨越对向车行道分界线、可跨越同向车行道分界线及道路边缘线，干燥水泥路面，省道215线泉州市方向往永春县方向单向路宽为6.8米。事故路段省道215线泉州市方向往永春县方向右转弯半径约为250米。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故发生经过

　　2022年5月20日8时许，曾国南驾驶闽CYD989号中型普通客车从泉州客运中心站发车前往德化，于9时17分许，沿着省道215线往永春德化方向行驶，行驶至南安市码头镇南冬村路段时，曾国南驾驶车辆行驶在路的右起第一车道上，这时车上有人喊要在南冬桥头下车，车辆此时准备进入弯道，曾国南转回头看了一下喊下车的人后回过头来，这时车辆已经出弯了，曾国南突然发现正前方有个老妇女在路的右起第一车道和第二车道的左侧步行，大概有四米左右的距离，曾国南就驾驶车辆向左打方向避让，但是车辆没避过去，车子右前角位置（大概雨刮器位置）撞到对方行人的头部，之后曾国南踩刹车停在路中的黄线上。

　　（二）事故救援和善后处理情况

　　事故发生后，曾国南下车查看伤者，9时19分许曾国南用手机拨打120叫救护车，9时20分许，曾国南用手机拨打122报警，之后就在现场等候。9时37分许，警察到场处警。9时45分许，急救人员到现场救援，伤者家属也陆续过来帮忙。9时47分许，伤者戴跷被抬上救护车载往南安市光前医院抢救。曾国南当场向警察表明其驾驶员的身份，并提供驾驶证和行驶证。警察现场对曾国南进行酒精呼气测试，结果为0mg/100ml。10时10分许，现场清障完成，恢复交通。事发当天，伤者戴跷经送医院抢救无效死亡，死因为急性特重型颅脑损伤所致的呼吸循环衰竭。

　　调查处置工作有序开展，无社会不稳定情况发生。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故造成1人死亡。死者戴跷，女，汉族，1937年10月20日出生，福建省南安市码头镇南冬村人。

　　本起事故共造成直接经济损失人民币35.6436万元。

　　四、事故发生的原因分析和事故性质

　　（一）直接原因

　　曾国南驾驶机动车上道路行驶，未能按照操作规范、注意观察道路前方交通情况，遇行人横过道路，未能及时避让而造成本起道路交通事故的发生，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法》二十二条第一款及第四十七条第二款之规定，是造成道路交通事故发生的主要原因；戴跷在没有过街设施及人行横道的路段横过机动车道时，未在确认安全后直行通过而造成本道路交通事故的发生，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十五条之规定，其行为是造成道路交通事故发生的原因之一。

　　（二）间接原因

　　1．德化县泉德汽车运输有限公司安全生产主体责任落实不到位。德化县泉德汽车运输有限公司在客运驾驶员接受每月安全教育培训后，未对客运驾驶员教育培训的效果进行统一考核，未保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；安全风险分级管控制度落实不到位，虽建立德化至泉州客运线路交通状况信息台账，但未向客运驾驶员提供，未进行信息台账定期更新。对客运线路安全风险未分级、未采取相应的管控措施；将德化至泉州客运线路发包给个人营运，未能及时采取技术、管理措施督促承包人整改其拆除动态视频监控系统行为。

　　2．德化县泉德汽车运输有限公司主要负责人苏金亮未认真组织制定并实施公司安全生产教育和培训计划，造成员工月培训考核管理缺失；未保证公司安全生产投入的有效实施，造成视频监控系统的建设、运行、维护和升级改造无保障；未认真督促、检查公司的安全生产工作，未能及时消除监控设备拆除、员工每月教育培训未考核、客运线路交通状况信息未更新并告知驾驶员等生产安全事故隐患。

　　3．德化县泉德汽车运输有限公司安全管理员许从培未认真检查公司的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患，未能对动态视频监控管理缺失、员工月培训考核管理缺失、线路交通状况信息台账未更新、未告知驾驶员等问题提出改进安全生产管理的建议。

　　（三）事故性质

　　调查组认定，本起事故是一起一般道路运输生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）对事故相关单位的责任认定及处理建议

　　德化县泉德汽车运输有限公司在生产经营期间，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第一款、第四十一条第二款等规定并导致事故发生，对事故发生负有主要责任。建议市应急管理局对其行政处罚，并将结果送市安办备案。

　　（二）对事故相关责任人责任认定及处理建议

　　1．曾国南在担任德化县泉德汽车运输有限公司驾驶员期间，违反《中华人民共和国道路交通安全法》二十二条第一款及第四十七条第二款之规定，导致发生道路交通事故，5月20日，市交警大队依法对曾国南和戴跷道路交通事故案件进行行政受案登记。6月15日市交警大队作出责任认定：曾国南应承担道路交通事故的主要责任；戴跷应承担道路交通事故的次要责任。6月15日，市交警大队依法对曾国南涉嫌交通肇事犯罪案件进行刑事立案。6月16日，市交警大队依法对曾国南采取取保候审刑事强制措施，将依法追究其刑事责任。待人民法院对曾国南作出有罪的生效刑事判决后，市交警大队将依法定程序要求上报支队吊销其机动车驾驶证。

　　2．戴跷在没有过街设施及人行横道的路段横过机动车道时，未在确认安全后直行通过而造成本道路交通事故的发生，其行为违反《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》第七十五条之规定，鉴于其已于交通事故中死亡，不予追究其事故责任。

　　3．苏金亮在担任德化县泉德汽车运输有限公司主要负责人期间，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（三）项、第二十一条第（四）项、第二十一条第（五）项等规定，安全生产工作职责履行不到位，对事故发生负有领导责任。建议市应急管理局对其行政处罚，并将结果送市安办备案。

　　4．许从培在担任德化县泉德汽车运输有限公司安全管理员期间，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项的规定，岗位职责履行不到位，对事故发生负有管理责任。建议市应急管理局对其行政处罚，并将结果送市安办备案。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）落实企业安全生产主体责任

　　德化县泉德汽车运输有限公司要认真吸取本起事故经验教训，认真落实《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国道路交通安全法》、《中华人民共和国道路交通安全法实施条例》、《中华人民共和国道路运输条例》、《道路旅客运输企业安全管理规范》等有关法律、法规、行政规章加强和规范道路旅客运输安全生产工作，提高企业安全管理水平，全面落实企业安全生产主体责任，有效预防和减少道路交通事故。针对本起事故暴露出的问题逐项整改。

　　（二）加强道路交通安全宣传教育

　　各乡镇人民政府（街道办事处）、公安交警部门要按照职责分工，密切配合，针对机动车驾驶员存在一些不良的驾驶习惯， 通过典型的事故案例或图片展览等形式，以案说法，广泛宣传超载、超速、闯红灯、未佩戴安全头盔等违法行为造成的严重危害，使广大交通参与者严格遵守交通规则，提高安全意识。对老弱病幼特殊群体要加强针对性的道路交通安全宣传教育工作。