南安市应急管理局：

　　你局《南安市应急管理局关于泉州市恒益五金制品有限公司“11·16”车辆伤害事故调查报告的请示》（南应急〔2019〕13号）收悉。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定，经审查研究，同意泉州市恒益五金制品有限公司“11·16”车辆伤害事故调查组提交的《泉州市恒益五金制品有限公司“11·16”车辆伤害事故调查报告》。请你局抓紧督促落实事故相关责任单位和人员的处理。

　　附件：泉州市恒益五金制品有限公司“11·16”车辆伤害事故调查报告

　　南安市人民政府

　　2019年3月12日

　　（此件主动公开）

附件

泉州市恒益五金制品有限公司“11·16”

车辆伤害事故调查报告

　　2018年11月16日，泉州市恒益五金制品有限公司清沙车间内发生一起车辆伤害事故，事故造成该厂区内一名幼童被撞倒地，并经送医院抢救无效死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）文件规定，市政府成立了由市应急局（原安监局）牵头，市纪监委、公安局、环保局、工信局（原经信局）、总工会，检察院，梅山镇人民政府等部门组成的事故调查组。调查组通过询问相关人员、查阅南安市公安局梅山派出所笔录和相关部门材料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失的情况，提出了对有关责任单位、责任人员的处理意见和事故防范及整改措施建议。现将调查情况报告如下：

　　一、事故相关情况

　　（一）事故发生单位基本情况

　　泉州市恒益五金制品有限公司2017年1月17日成立，注册号/统一社会信用代码：91350583MA2XYDRR42，注册类型：有限责任公司，法定代表人：徐佳添，共有2名股东，均为自然人股东，分别是徐佳添、杨梅春，注册资本：188万人民币。该公司位于福建省泉州市南安市梅山镇新蓝开发区，经营范围：生产、加工、销售五金制品、铸件、水暖、阀门、消防器材及配件、卫浴洁具、厨卫用品、塑胶制品、电子电气设备。

　　（二）相关人员基本情况

　　徐佳添，男，汉族，1987年3月3日出生，公民身份号码：3505******16，住址：福建省南安市美林溪洲村巷头60号。泉州市恒益五金制品有限公司法定代表人，联系电话：158****4561。

　　海笔稳，男，彝族，1987年11月10日出生，公民身份号码：5303******57，住址：云南省曲靖市麒麟区东山镇转长河村委会河东村164号，联系电话：152***0506。系死者海皓宇父亲。

　　张玉美，女，彝族，1992年9月16日出生，公民身份号码：5303******82，住址：云南省曲靖市麒麟区东山镇转长河村委会河东村164号，联系电话：151****03。系死者海皓宇母亲。

　　王建业，男，汉族，1977年11月21日出生，公民身份号码：5321******57，住址：云南省昭通市镇雄县中屯乡郭家河村民委员会田坝居民组23号。联系电话:13****966,系铸造车间承包人。

　　李老柱，男，彝族，1972年10月12日出生，公民身份号码：532******19，住址：云南省曲靖市罗平县马街镇阿东村委会九道沟村35号，联系电话：1596****17。清沙车间项目承包人。

　　李祖兵，男，彝族，1999年8月10日出生，公民身份号码：5303******95，住址：云南省曲靖市罗平县马街镇阿东村委会九道沟村35号，联系电话，155****917。清沙车间驾驶员（与清沙车间项目承包人李老柱系父子关系）。

　　海皓宇，男，彝族， 2016年12月20日出生，公民身份号码：5303********73，该起事故受害人。

　　（三）劳动组织关系

　　徐佳添代表泉州市恒益五金制品有限公司将铸造、清沙生产项目发包给王建业承包，因王建业与李老柱合作不来，徐佳添收回清沙作业项目并发包给李老柱。

　　（四）事故车辆基本情况

　　2018年7月泉州市恒益五金制品有限公司以7.2万元人民币向泉州储力机电设备有限公司购买叉车（票据单标注型号CPCD35X），该车由安徽合叉叉车有限公司制造。制造许可证编号TS2510279-2020，设备类别，机动工业车辆，制造许可证GBA级，设备品种名称，叉车内燃平衡重式叉车，设备代码，511010279201823381，产品编号2010351823381，规格与型号，CPCD70型（发票标注规格型号CPCD35X），3.5t。制造日期，2018年7月13日。

　　按照泉州市恒益五金制品有限公司要求，供货人将标的车辆改装加装铲斗，并于2018年9月向泉州市恒益五金制品有限公司交付验收，交付后由供货方对泉州市恒益五金制品有限公司指定的员工李祖兵进行使用培训。

　　事故发生后，因肇事车辆涉及非正常死亡事件，该车辆由南安市梅山派出所扣押，现已解押。因涉事车辆涉及特种设备，为准确查明车辆情况，调查组邀请福建省特种设备检验研究院泉州分院予以技术支持。11月21日，福建省特种设备检验研究院泉州分院派员现场检查，在出具的涉事车辆的现况说明中认定该车辆型号为CPCD70型，车辆现状与叉车的规定不一致。按照该意见，调查组采纳了南安市市场监督管理局出具的《关于泉州市恒益五金制品有限公司“11·16”事故车辆的情况的复函》的结论，认定泉州市恒益五金制品有限公司“11·16”车辆伤害事故涉事车辆（以下简称“改装车辆”）不是特种设备。

　　二、事故发生经过和救援情况

　　（一）事故发生的经过

　　2018年11月16日上午7时许,南安市梅山镇新蓝工业区泉州市恒益五金制品有限公司工人张玉美把儿子海皓宇带到打磨车间，并叫海皓宇自行去找车间深处的叔叔和婶婶，随后往打磨车间旁边的清沙车间走，在回头查海皓宇是否按照要求去找人时，清沙车间的驾驶员李祖兵驾驶改装车辆到打磨车间倒车，倒车过程中车辆左后方撞到海皓宇。碰撞造成海皓宇倒地、昏迷不醒、头顶部出血并形成一长约20厘米伤口。张玉美和李祖兵先后发现海皓宇倒地，并跑到海皓宇身边查看情况。同时，张玉美向周边工友请求帮助。

　　（二）事故救援和善后处理情况

　　事发当日上午7时37分，王建业驾车将海皓宇就近送到泉州市光前医院抢救。7时50分，海皓宇经医护人员抢救无效宣告死亡。随后，海皓宇尸体被送到殡仪馆。根据泉州市光前医院出具的《居民死亡医学证明推断书》，海皓宇因被车辆撞倒造成特重型颅脑损伤死亡。12时46分，泉州市恒益五金制品有限公司法定代表人因与死者家属产生赔偿纠纷向南安市公安局梅山派出所报警。南安市公安局梅山派出所介入后发现该事件涉嫌过失致人死亡犯罪，对该案介入调查，对嫌疑人李祖兵采取措施，并扣押了涉事车辆。接到事故报告后，有关部门人员赶赴现场开展协调指挥工作,梅山镇人民政府、南安市公安局梅山派出所等部门人员积极开展善后处理，做好事故遇难者家属安抚工作。11月21日，事故赔偿工作完成。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本起事故共造成1人死亡，直接经济损失36.6万元。

　　四、事故发生的原因及事故性质

　　（一）事故直接原因

　　李祖兵驾驶改装车辆在分属不同承包人负责的车间内行驶，在倒车作业时未提前观察前后是否有障碍，并在未确定无障碍的情况倒车，车辆与倒车路线上的行人海皓宇发生碰撞。

　　（二）事故间接原因

　　1．泉州市恒益五金制品有限公司安全生产保障义务履行不到位。

　　2．泉州市恒益五金制品有限公司主要负责人未认真履行主要负责人安全生产工作法定职责。

　　3．海皓宇法定监护人张玉美不依法正确履行监护人职责。

　　4．南安市梅山镇新兰村民委员会督促泉州市恒益五金制品有限公司整改安全隐患落实不到位。

　　5．南安市梅山镇新兰村党委委员、村主任陈丹辉负责南安市梅山镇新兰村全面工作，陈丹辉在检查中发现泉州市恒益五金制品有限公司不落实整改安全隐患未能及时采取措施，工作开展不到位。

　　6．南安市梅山镇新兰村党委委员、村副主任、安全员陈秋彬负责南安市梅山镇新兰村安全生产工作，陈秋彬在检查中发现泉州市恒益五金制品有限公司不落实整改安全隐患未能及时采取措施，工作开展不到位。

　　（三）事故性质

　　经事故调查组调查认定，泉州市恒益五金制品有限公司“11·16”车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

　　五、事故责任认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）对事故责任单位的处理建议

　　1．泉州市恒益五金制品有限公司在本起事故发生前一直存在违法发包和违法不履行作业现场管理职责的行为，导致该公司生产车间工作由不具备用工资质的承包人组织实施、作业人员缺乏安全教育培训、没有人员负责统一协调管理不同承包人负责的交叉作业现场、员工随意带小孩进入生产作业车间等安全隐患持续存在，其安全生产保障义务履行不到位，导致本起事故的发生，对该起事故的发生负有主要责任。建议由南安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

　　2．南安市梅山镇新兰村民委员会对泉州市恒益五金制品有限公司不落实整改11月3日检查中发现的安全问题未及时采取措施，对11月16日发生的事故负有一定责任，建议由南安市梅山镇人民政府对南安市梅山镇新兰村民委员会通报批评。

　　（二）对相关责任人责任认定与处理建议

　　1．李祖兵驾驶改装车辆时在未确定无障碍的情况倒车操作，车辆与倒车路线上的行人海皓宇发生碰撞，造成海皓宇死亡，对本起事故的发生负有直接责任，现李祖兵已被公安机关刑事立案侦查，建议公安机关将处理结果送市安办备案。

　　2．徐佳添在担任泉州市恒益五金制品有限公司主要负责人期间未建立、健全本单位安全生产责任制；未组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；未组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；未保证本单位安全生产投入的有效实施；未督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；未组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案，以上未履行生产经营单位主要负责人法定职责的违法行为，造成泉州市恒益五金制品有限公司安全保障义务落实不到位，对本起事故的发生负有领导责任。建议由南安市应急管理局依法对其予以行政处罚。

　　3．海皓宇法定监护人张玉美未尽对未成年人之正确监护责任，造成被监护人误入生产车间的倒车路线，并发生事故，对本起事故的发生负有不正确履行监护人法定义务的责任。建议由南安市应急管理局将张玉美不依法正确履行监护人职责的情况函告云南省曲靖市麒麟区东山镇转长河村委会，并建议云南省曲靖市麒麟区东山镇转长河村委会参照《中华人民共和国未成年人保护法》第六十二条的规定予以劝诫。

　　4．陈丹辉，中共党员，在担任南安市梅山镇新兰村党委委员、村主任期间，发现泉州市恒益五金制品有限公司不落实整改安全隐患未能及时采取措施，工作开展不到位，对本起事故的发生负有一定责任。建议南安市应急管理局将有关情况抄送南安市纪监委进一步处理。

　　5．陈秋彬，中共党员，在担任南安市梅山镇新兰村党委委员、村副主任、安全员期间，发现泉州市恒益五金制品有限公司不落实整改安全隐患未能及时采取措施，工作开展不到位，对本起事故的发生负有一定责任。建议南安市应急管理局将有关情况抄送南安市纪监委进一步处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）进一步落实企业安全生产主体责任

　　泉州市恒益五金制品有限公司要强化安全生产的意识和法制观念，认真落实企业安全生产主体责任，认真贯彻国家安全生产的法律、标准和规范要求，汲取事故教训，切实加强安全生产工作。一要督促徐佳添落实生产经营单位安全保障义务；二要对发包生产项目进行规范，不得以包代管，不得发包给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。生产项目、场所发包的，单位应当与承包单位、承租单位签订专门的安全生产管理协议，或者在承包合同、租赁合同中约定各自的安全生产管理职责。生产经营单位对承包单位、承租单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

　　梅山镇人民政府负责督促泉州市恒益五金制品有限公司落实企业安全生产主体责任。

　　（二）进一步落实政府属地管理责任

　　南安市梅山镇人民政府要继续坚持“属地管理”的原则，牢固树立安全第一、预防为主的思想，切实加强辖区内安全生产管理工作。一要加强安全生产和保护未成年人相关法律法规的宣教工作，提高辖区内公民守法意识；二要加强对辖区内生产经营单位的排查，督促生产经营单位落实安全生产有关规定，对不予以配合的生产经营单位依法及时坚决采取措施。