各村委会、乡直乡办各单位：

　　为贯彻落实《福建省慢性病综合防控管理办法》要求，有效预防和控制心脑血管疾病、肿瘤、糖尿病等慢性非传染性疾病(以下简称慢性病),建立政府主导、多部门协作、全社会参与的慢性病防治模式，提高人民群众健康水平，结合我乡实际，在全乡开展慢性病综合防控示范区创建工作，特制定本方案。

　　一、工作目标和任务

　　(一)总体目标

　　从2022年，按照省慢性病综合防控标准，创建省级慢性病综合防控示范区，坚持以人民健康为中心，强化政府责任，建立符合我乡实际的慢性病综合防控工作机制，促进实施慢性病危险因素预防与干预策略，落实健康促进与综合防控措施，创造和维护健康的社会环境，加强高危人群及高血压、糖尿病管理，降低因慢性病造成的过早死亡，提高慢性病防治水平，有效控制慢性病疾病负担增长，完成各项工作任务指标，并通过上级验收，推进健康向阳建设。

　　(二)工作目标

　　1.在全乡建立政府主导、部门协作、全民参与的慢性病综合防控工作机制。

　　2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。

　　3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。

　　4.坚持预防为主、防治结合、中西医并重，发挥医疗卫生服务体系的整体功能，提供全人群生命全周期的慢性病防控管理服务，推进疾病治疗向健康管理转变。

　　5.突出特色创新，探索适合我乡的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。

　　(三)主要指标

　　1.健康知识知晓率。全乡18岁以上人群重点慢性病核心知识知晓率达到70%以上，居民健康素养水平达到20%以上，自我血压水平知晓率达到70%,自我血糖水平知晓率达到50%。

　　2.健康行为形成率。成年男性吸烟率控制在25%以下，人均每日食盐摄入量低于8克，平均每天运动量6000步以上的成年人占比达到35%以上。

　　3.慢性病早期发现率。高血压、糖尿病登记率不低于全国平均患病率的60%，干预人群重点癌症早诊率不低于50%。

　　4.慢性病管理率。人群高血压、糖尿病患者规范化管理率分别高于全省平均水平10%。自我管理小组村居覆盖率不低于50%。

　　5.慢性病控制率。人群高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率分别高于全省平均水平10%。

　　6.高危人群建档率。发现高危人群登记率100%,高危人群建档率不低于30%。

　　7.测血压率。医疗机构首诊测血压率不低于90%。

　　8.监测报告率。全乡死因报告率不低于6‰,脑卒中报告率不低于2‰,冠心病报告率不低于0.8‰,肿瘤报告率不低于2%。

　　二、工作内容

　　(一)保障措施

　　1.组织机构。乡政府成立由主要领导同志任组长的慢性病综合防控工作领导小组，负责全乡综合防控工作的组织领导、沟通协调。领导小组下设办公室，办公室设在乡卫生院，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，协调解决创建过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。各部门各单位对职责履行情况做好记录，设定专门联络员，建立对部门履行职责的督查机制，办公室每年召开联络员会议不少于4次，成立由相关领域专家组成的专家指导小组，做好指导计划和工作记录。各有关部门要成立相应机构，制定工作推进方案，落实奖惩措施，确保综合防控工作扎实有效实施。

　　2.经费保障。将慢性病综合防控工作经费纳入乡财政年度预算、决算管理，乡财政按规划、计划拨付示范区创建工作经费，做到专款专用。慢性病防控业务经费确保不少于整体业务经费的10%。

　　3.政策保障。乡政府将慢性病综合防控工作纳入全乡经济社会发展规划和政府有关部门考核内容。完善烟草控制、降低有害饮酒、减盐、控油、控制体重、全民健身等慢性病危害因素干预、疾病管理相关的政策规章制度。

　　4.考核评估。乡政府建立有效的绩效管理及评价机制，将慢性病防控实施方案相关工作纳入相关部门年度目标管理，定期对各有关部门工作进展情况进行督导检查和考核评估，并及时通报考核检查情况。

　　(二)环境支持

　　1.开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。开展健康家庭、村居、单位、学校、食堂、餐厅、民宿建设，开展健康主题公园、步道、健康一条街等健康支持性环境建设，开展“三减三健”(减盐减油减糖、健康口腔、健康体重、健康骨骼)专项行动。对已建成的健康村居、单位、学校、食堂、餐厅、民宿重新验收。

　　2.为群众提供方便可及的自助式健康检测服务。在村居设立自助式健康检测点1处，检测内容包括身高、体重、腰围、血压等，乡卫生院、村卫生服务所设置自助式健康检测点1处，并提供个体化健康指导。

　　3.开展全民健身运动，提高经常参加体育锻炼人口比例。村居建设15分钟健身圈，完善居民健身设施，提高人均体育场地面积，公共体育场地及有条件的企事业单位的体育场地免费或低收费向村居居民开放，机关、企事业单位组织开展工间健身活动，策划符合单位特点的健身和竞赛活动，实施青少年体育活动促进计划。

　　4.开展烟草控制，降低人群吸烟率。全乡室内公共场所、工作场所和公共交通工具设置禁止吸烟警语和标识，禁止烟草广告，建设无烟党政机关、无烟医疗卫生计生机构、无烟学校，乡卫生院开展简短戒烟服务培训，提供简短戒烟服务，降低全乡青少年和成年人吸烟率。

　　(三)体系整合

　　1.建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防控体系。建立完善慢性病防控服务体系和分工明确、上下联动工作机制，建立完善信息共享、互联互通等的工作机制，推进慢性病防、治、管的整合。

　　2.加强慢性病防控队伍建设。乡卫生院按职能设置独立的慢性病防控科室，配备1个专职人员，履行相应的公共卫生职责，有专职的公共卫生人员承担慢性病防控工作，医疗卫生机构加强公共卫生服务能力建设，设有单独的科室负责慢性病防控工作，有专职的公共卫生人员承担所在区域慢性病防控工作。

　　(四)健康教育与健康促进

　　1.通过多种渠道积极开展慢性病防治全民健康教育。广泛开展健康教育，定期传播慢性病防治和健康素养知识与技能，开展社会性大型健康宣传日活动，扩大传播慢性病防治和慢性病健康素养知识与技能的范围，各村居设置健康教育宣传阵地，向居民普及慢性病防控的知识与技能，开展幼儿园、中小学校健康行为方式教育。

　　2.通过我乡慢性病综合防控工作政策措施的落实，提高居民重点慢性病核心知识知晓率，提高居民健康素养水平。

　　3.发挥社会团体和群众组织在慢性病防控中的积极作用。在全乡开展群众性健身运动，每年至少开展1次多部门联合组织的集体性健身活动，鼓励村居慢性病患者积极参与村居自我健康管理活动。

　　(五)慢性病全程管理

　　1.规范健康体检，开展高危人群筛查与干预，加强癌症、心脑血管疾病等重大慢性病的早期发现与管理。开展学生、老年人等重点人群和职工定期健康体检和健康指导，推广应用适宜的成熟技术，提早发现诊治患者，及时纳入基本公共卫生服务管理。

　　2.建立分级诊疗制度，推进家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。开展基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的慢性病分级诊疗服务，推进家庭医生签约服务，签约团队负责提供约定的基本医疗、公共卫生和健康管理服务，提高18岁以上人群高血压、糖尿病防控知识的知晓率，提高35岁以上人群高血压、糖尿病患者管理率，提高管理人群高血压、糖尿病患病的控制率。

　　3.在重点人群中开展口腔疾病防治。乡卫生院、村居卫生室、学校、村居协同开展口腔健康活动，实施儿童窝沟封闭，控制适龄儿童患龋率。

　　4.完善区域信息平台，实现医疗卫生机构间互联互通、信息共享。建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通，应用“互联网+”、健康大数据提供便捷、高效的健康管理服务。

　　5.做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接。基层医疗卫生机构优先配备使用基本药物，根据省级医保药品报销目录，配备使用一定数量或比例的药品。

　　6.动员社会力量参与慢性病综合防控工作，促进医养结合。政府引导、市场驱动、社会力量参与，为慢性病患者提供健康管理服务，促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、村居养老和机构养老服务融合。

　　（六）监测评估

　　1.开展过程质量控制和重点慢性病监测工作。规范开展覆盖辖区慢性病及相关危险因素监测，掌握辖区重点慢性病的基本状况、影响因素和疾病负担，使慢性病监测数据互联互通。(1)死因监测。继续开展全人群死亡网络直报工作，及时准确地收集居民死亡信息，找出导致死亡的主要原因，统计我乡的期望寿命，为卫生、计生决策提供可靠依据。《死亡证明》为法定死亡文书，由卫生院负责出具，特殊情况由公安部门法医出具，公安部门凭《死亡证明》第三联办理注销户口手续，民政部门凭《死亡证明》的第四联，办理殡葬手续。(2)慢性病发病监测。开展冠心病、脑卒中和恶性肿瘤发病登记，分析疾病发病动态变化情况，评估慢性病预防与控制效果。

　　2.开展慢性病防控社会因素调查，定期发布调查结果。定期收集、整合并分析当地基础信息和资料，建立基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施，以乡街区为单位出具村居诊断报告。报告内容包括：(1)当地人口、社会、经济、政策与环境等基本情况，(2)当地居民慢性病患病、死亡及危险因素流行情况，(3)结合村居诊断结果提出符合当地实际情况的慢性病防控重点人群、优先策略、目标、行动措施和评价标准。我乡每5年开展一次慢性病防控社会因素调查，由乡政府发布慢性病防控有关健康信息。

　　(七)创新引领

　　倡导慢性病综合防控口作备当地社会、文化等建设和公共服务、公共产品供给相结合，总结发展“慢病防控·健康大舞台”和慢性病防治信息化管理两个创新特色案例。

　　三、工作分工

　　(一)乡政府

　　1.印发慢性病预防控工作规划，以及与慢性病综合防控和慢性病治疗相关的公共政策并组织实施等，负责创建工作方案及相关文件审核印发。

　　2.设立慢性病防控领导小组督导组，开展多部门联合督导，负责创建活动部门协调和部门履行职责情况督查。

　　3.将慢性病防控实施方案纳入各部门年度目标管理、绩效考核。

　　4.指导落实无烟党政机关工作。

　　5.创新推进慢性病防控工作融入政府各部门政策规章制度。

　　6.将慢性病防控工作纳入政府社会经济发展规划，并每年提供全乡经济社会发展主要指标统计数据。

　　7.组织落实无烟医疗机构创建工作。

　　8.负责开展全民健身运动，普及公共体育设施，经常参加体育锻炼人口比例达到40%。

　　9.组织开展辖区群众性健身运动及多部门参与的集体性健身活动，每年至少开展多部门联合组织的集体性健身活动1次。

　　10.协助在村居中建立健身场所，村居15分钟健身圈的覆盖率达到90%。

　　11.指导机关、企事业单位组织开展工间(前)健身、健步走、运动会等活动。

　　12.推动公共体育设施建设，公共体育场地设施和符合开放条件的企事业单位、学校体育场地设施向社会开放。

　　13.创新推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度，并负责落实。

　　14.规划和建设科学合理、适宜性好的主题公园、步道、步行道。

　　(二)乡文体站

　　1.结合实际情况制定媒体健康生活方式行动传播计划，组织督导实施。

　　2.分别设置宣传倡导健康生活的宣传栏或者宣传片，传播慢性病防治和健康素养知识和技能，至少每月一次(新闻报道除外)。

　　3.宣传平台每周宣传一次减盐公益广告片，每季度播放一次《盐与健康》科普电影。

　　4.强化健康生活方式与行动促进，电子屏幕宣传栏每周播放1次公共卫生健康信息和公益宣传广告，形式主要以滚动字幕方式播放。

　　5.推动慢性病综合防控工作与辖区村居文化建设、健康城乡建设、文明创建、公共服务与公共产品等相关项目有机融合，负责建立协同工作机制并有效衔接。本年度创建健康村居2处、医养结合健康小屋1处、坑头村健身步道1处、口袋公园2处。

　　(三)乡财政所

　　1.将慢性病综合防控经费纳入乡财政年度预算、决算管理，安排专项经费，建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，并根据经济发展和财政增长情况逐年增加，保障慢病防控工作长久可持续发展。

　　2.工作经费专款专用、管理规范。

　　3.保障乡卫生院的慢性病防控工作经费，且每年不少于总体经费的10%，

　　4.创新推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度，出台与慢性病防控及病人治疗相关公共政策，并组织实施。

　　(四)乡经管站

　　1.倡导全乡企业创建促进职工身体健康活动的支持性环境，落实工作场所工间操制度。

　　2.负责全乡企业全民健康生活方式活动的开展，创新推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度等。

　　3.每年至少创建一家健康促进企业。

　　(五)乡卫生院

　　1.负责协调组织慢性病防控工作联席会议。

　　2.负责协调出台慢性病预防控制规划以及与慢性病防控和病人治疗相关公共政策。

　　3.负责建立防治结合、分工协作、优势互补、上下联动的慢性病综合防治体系及慢性病防控队伍。

　　4.负责统筹组织开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持性环境。

　　5.组织落实慢性病健康教育与健康促进。

　　6.统筹落实基本公共卫生服务均等化，指导推进慢性病防控工作融入各部门政策规章制度，创造条件积极倡导慢性病患者自我管理，提高管理效率等。

　　7.负责慢性病防控专业人员编制的核定和落实，协助落实机关、事业单位职工定期体检。

　　8.负责做好基本医疗保险、城乡居民大病保险和医疗救助重大疾病保障的衔接，推进慢性病防控工作融入部门政策规章制度。

　　9.每季度一次将医疗保险、新农合中报销的本乡医疗机构以外的肿瘤病例、心脑血管病例等资料拷贝乡卫生院。

　　10.将健康膳食与慢性病防治知识纳入卫生院健康知识培训内容。

　　11.开展重点人群和企事业单位职工定期体检落实核查，将慢性病相关指标纳入必检项目，应用推广成熟的技术早发现诊治患者，加强对慢性病高危人群的管理，并及时纳入基本公共卫生服务。

　　12.协助制定机关、企事业单位群众性健身活动方案，联合多部门组织开展群众性健身活动。

　　13.开展落实分级诊疗制度，推荐家庭医生签约服务，开展高血压、糖尿病等重点慢性病规范化管理。

　　14.负责辖区质量控制和重点慢性病监测工作，每五年开展一次慢性病防控社会因素调查。

　　15.协助动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、村居养老和机构养老相结合工作。

　　16.落实中医综合服务建设及中医药保健知识的宣传技术推广。落实村居为群众提供快捷的自助式健康监测服务。

　　17.负责落实辖区各级医疗机构开展简短戒烟服务培训。协助制定媒体健康生活方式行动传播计划，组织及配合相关单位推进全民健康生活方式行动。

　　18.建立区域卫生信息平台，实现公共卫生服务、诊疗信息互联互通

　　(六)乡教育管理办公室

　　1.在中小学校开设慢性病相关健康教育课，包含营养均衡、口腔保健、健康体重、视力保护等内容，授课时间以班级为单位每学期不少于6学时。

　　2.在幼儿园开设健康教育课和健康讲座，利用幼儿园家长会，每学期至少举办1次合理膳食、口腔保健知识讲座。

　　3.“盐与健康”学校专项主题活动覆盖率达到100%。

　　4.定期组织开展学生健康体检及健康指导。

　　5.组织开展健康促进学校创建活动，创建健康促进学校15处。

　　6.协助组织学校适龄儿童为重点的口腔检查、龋齿充填、窝沟封闭项目工作实施。以小学为单位，开展儿童口腔检查，对龋齿儿童进行龋齿充填，12岁儿童患龋率低于25%，对符合适应症儿童开展窝沟封闭，窝沟封闭率达到60%。

　　7.组织落实无烟学校创建工作。

　　(七)乡民政办公室

　　1.协助推进基本公共服务均等化，创新推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度，并负责落实。

　　2.组织相关群体性活动，协助推广、开展慢性病患者自我管理。

　　3.动员社会力量促进慢性病全程防治管理服务与居家养老、村居养老和机构养老相结合工作。

　　4.发挥社会团体和群众在慢性病防控中的积极作用。

　　5.落实死亡人员殡葬服务环节《死亡医学证明书》的查验管理工作，每月按照《人口死亡信息交换数据项》的项目内容与乡卫生院交换死亡人员向阳火化信息。每季度将死者火化时使用《死亡医学证明书》的记录提供给乡卫生院核对。

　　(八)乡村镇站

　　1.在职责范围内，协助在公共场所设置以慢性病及示范区创建工作为主要内容的警语、标识、户外广告、宣传栏等。

　　2、规划建设，通过设置健康宣传栏，户外灯箱广告等形式经常进行慢性病防治知识宣传，负责宣传栏的维护和路灯广告内容的更换。

　　(九)、乡市场监管所

　　1.负责我乡禁止烟草广告工作。

　　2.组织开展全民健康生活方式示范餐厅、民宿的创建等工作，创建示范食堂和示范餐厅2家。

　　3.餐饮服务单位减盐培训覆盖率达到100%,各餐饮单位开展低盐和减盐膳食宣传，建立菜品营养标签，建立食盐和调味品使用台账，在对餐饮服务单位日常管理中增加对减盐环节的监督检查。

　　4.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度，并负责落实。

　　5.协助居民普及慢性病防控知识宣传教育工作及无烟公共场所建设工作等。

　　(十)乡派出所

　　1.创造居民健身活动安全环境，出台有利于步行或骑行的交通政策，在全乡主要交通干道、健身场所周边道路合理设置人行道与非机动车、机动车道，提高人行道安全性。

　　2.每年向乡卫生院提供真实人口资料。

　　3.落实户口注销环节《死亡医学证明书》的查验管理工作，每月一次按照《人口死亡信息交换数据项》的项目内容向乡卫生院交换一次死亡销户信息。每季度一次以派出所为单位将注销户口的人口死亡登记资料通报乡卫生院核对，每季度一次以派出所为单位将注销户口时使用《死亡医学证明书》的记录提供给乡卫生院核对。

　　(十一)乡工会

　　1.指导工会建立职工参加身体活动和锻炼的制度，机关、企事业单位建设促进职工健身的支持性环境，落实工间操健身制度，每人每天不少于20分钟，单位工间操覆盖率达到80%以上。

　　2.维护职工健康权益，鼓励机关、企事业单位为职工提供体检机会，建立健康档案，每2年为职工提供1次体检并开展健康指导的企事业单位覆盖率不低于50%。

　　3.组织推进慢性病防控工作融入本部门政策规章制度，并负责落实。（十二）乡妇联

　　1.将减盐和低盐膳食纳入家政服务培训内容。

　　2.指导组织开展健康家庭建设工作。

　　(十三)各村

　　1.创造健康教育与健康促进村居支持环境，负责全民健康生活方式工作，组织开展多部门参与的集体群众健身活动。

　　2.协助开展村居健康家庭服务，负责每村创建10个健康家庭。

　　3.统筹协调辖区各村居设置健康教育宣传阵地，进行慢性病防控知识宣传。

　　4.负责协调创建健康单位、健康学校、健康餐厅、健康饭店、健康食堂各1处。

　　5.协助卫生院开展居民重点慢性病核心知识知晓率和健康素养水平调查、村居慢性病患者自我管理、村居人口慢病与营养监测、心脑血管疾病报告、肿瘤随访登记及慢阻肺监测等工作。

　　6.组织开展多部门参与的群众性健身活动，鼓励广大职工和居民参与有益的健身活动。

　　7.积极配合乡政府有关部门做好慢性病防控各项工作。

　　(十四)乡直其他部门

　　1.依据建设工作指标需要，密切配合落实创建任务，确保实现创建目标。

　　2.负责本单位工间操健身制度的制定和落实。

　　3.负责本单位职工及家庭成员健康体检的落实和健康档案的建立

　向阳乡人民政府

　　2022年10月31日

　　（此件主动公开）