申请人信息

　　公民

　　姓名

　　工作单位

　　证件名称

　　证件号码

　　联系电话

　　传    真

　　联系地址

　　电子邮箱

　　邮政编码

　　法人/其它

　　组织

　　名称

　　法人代表

　　联系人姓名

　　机构代码

　　联系人电话

　　传    真

　　联系地址

　　电子邮箱

　　邮政编码

　　所需信息情况

　　所需信息

　　内容描述

　　所需信息

　　用途

　　所需信息的指定提供方式（可选）

　　□ 纸面            □ 电子邮件

　　□ 光盘            □ 磁盘

　　获取信息的方式（可选）

　　□ 邮寄            □ 快递

　　□ 电子邮件        □ 传真

　　□ 自行领取

　　受理机关名称

　　□官桥镇人民政府   

　　依法合理使用政府信息承诺协议

　　本人承诺所获取的政府信息，只用于自身的特殊需要，不作任何炒作及随意扩大公开范围。

　　承诺人签字：