各定点医药机构：

　　根据《泉州市人民政府关于印发泉州市城镇职工基本医疗保险规定的通知》（泉政〔2015〕7号）、《泉州市人民政府关于印发泉州市城镇职工基本医疗保险费用结算规定的通知》（泉政〔2015〕9号）、《泉州市医疗保障管理局关于进一步加强定点医药机构监管工作的通知》（泉医保〔2017〕16号）和我市基本医疗保险定点医药机构服务协议等相关考核文件精神，南安管理部制定2018年度考核工作方案（泉医管南安〔2019〕9号），并成立考核工作小组，于2019年3月-4月对南安辖区内定点医药机构进行考核，其中实地考核所有定点零售药店和13家定点医疗机构（随机抽取），现将考核情况通报如下：

　　一、基本情况

　　各定点医药机构高度重视，积极配合年度考核工作，组织机构不断健全、规章制度不断完善，医护人员能够熟悉并执行国家、省、市的医疗保险政策，履行医保服务协议，及时落实完成医疗保障各项工作。

　　二、存在问题

　　多数单位在服务质量、内部管理、医疗水平等方面较往年有一定的提高，但也发现个别定点医药机构存在违反服务协议的现象。

　　（一）定点医疗机构

　　1.指标不达标。个别医院门诊次均超标；全年医保范围外药品费用占药品总费用超规定比例；全年医保范围外检查费用占检查总费用超规定比例；按病种付费的出院人数占总出院人数的比例不符合要求等。

　　2.病历资料管理不规范。个别医院病历资料不完整，病案首页信息不完整；病程记录不完整，仅有首次病程记录；有开医嘱及收费，但检查报告单缺失等。

　　3.录入不规范。个别医院将职工生育保险费用录入基本医保报销；城乡居民生育未按一次性定额录入报销；将小儿费用录入为大人费用报销；将非医保耗材项目对应为医保耗材项目报销；将普通门诊意外伤害费用录入为基本医保报销；将雾化吸入录入为口腔黏膜雾化治疗报销；将胶片录入为X线摄影；将输氧面罩录入为雾化器；人工关节耗材未打包收费等。

　　4.存在多收费或违规收费。个别医院多收费诊疗项目及药品；彩超第二部位未按标准收费；住院床位费无按实收费；一次手术同时做两种麻醉，次要麻醉未按50%收费；部分医用耗材超限制范围使用；部分检查存在无医嘱无报告单或有医嘱无报告单收费等。

　　5.存在不合理检查、过度诊疗等。个别医院特殊类抗生素药品使用不规范；无指征用药；超抗生素使用原则；超医保限制范围用药；无指征检查；门诊特殊病种存在超病种范围用药等。

　　6.信息系统维护和管理不到位。个别医院没有及时维护和更新药品、诊疗服务项目收费编码和价格；存在医保项目与编码对应错误，传送收费项目不符；未及时、准确、完整传送参保患者住院医疗信息数据、病案首页等。

　　（二）定点零售药店

　　1.综合管理及服务。个别药店无医保政策规定学习材料；未给员工办理社会保险；与医保连接计算机未能专网专用等。

　　2.医保制度落实不到位。个别药店部分药品未及时做好药品编码及价格更新维护；未能明码标价；未规范设定医保政策宣传栏及购药须知；销售处方药无处方单及处方药登记；药品相应进货单与销售数量不符;未能按要求提供刷卡结算影像信息；医保账号无专人专用等。

　　三、今后工作要求

　　（一）加强组织领导，规范内控管理

　　各定点医药机构要建立健全组织机构，明确职责分工，切实加强对医保工作的管理。定期开展自查自纠工作，加强内部监管，严格执行服务价格标准，加强诊疗药品目录规范比对工作，做到合理治疗、合理收费，有效控制医药费用不合理增长。

　　（二）加强自查自纠，规范服务行为

　　各定点医药机构务必要对考核中发现的违规问题，以点带面、举一反三，开展自查自纠，及时全面整改到位，并严格按照服务协议，履行服务承诺，规范服务行为。

　　（三）加强宣传学习，提升服务水平

　　各定点医药机构要加强医保政策宣传及业务培训，熟悉业务申办流程，遵守操作规程，贯彻执行医保规章制度，不断提高医疗服务质量。严格掌握药品适应症，出入院指征，规范临床诊疗行为，切实为参保人员提供高效优质的服务。

　　附件：1.南安市2018年度定点医疗机构考核情况表

　      　2.南安市2018年度定点零售药店考核情况表

泉州市医疗保障局南安分局

　　2019年7月29日

　　（此件主动公开）