南政办〔2016〕58号

南安市人民政府办公室关于印发

南安市新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知

各乡镇（街道）人民政府（办事处）、雪峰开发区、经济开发区管委会，市直有关单位，各定点医疗机构：

《南安市新型农村合作医疗统筹补偿方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　南安市人民政府办公室

2016 年 3 月 21 日

（此件主动公开） 

南安市新型农村合作医疗统筹补偿方案

为全面贯彻落实省委、省政府关于深化医药卫生体制改革的精神，进一步巩固新型农村合作医疗制度，提高保障水平。2016年起新农合筹资水平提高到每人每年530元，其中政府补助标准从每人每年380提高到410元，农民个人缴费标准从每人每年90元提高120元。结合我市新农合基金运行情况，调整制定全市新型农村合作医疗统筹补偿方案如下：

一、基金分配

新农合基金划分为住院统筹基金（含重大疾病大额医疗费用补充补偿）、门诊统筹基金（含门诊特殊病种、普通门诊）、风险基金三部分组成。风险基金按3%逐年提取，当达到当年筹资总额10％后不再提取。人均筹资水平530元/人/年，其中住院统筹430元(含泉州重大疾病大额医疗费用补充补偿基金）进行分配，门诊统筹人均100元/人/年（其中特殊门诊统筹70元、普通门诊统筹30元），除重大疾病大额医疗费用补充补偿基金由设区市统筹外，其它统筹基金可相互调剂使用。

二、补偿方案

按照“以收定支、收支平衡、尽力保障、略有结余”的原则，合理调整新农合统筹补偿方案。严格基金补偿范围，新农合基金只能用于参合农民医疗费用的补偿。对于国家和省有关政策规定的特殊补偿项目，应先执行国家专项补助政策，剩余部分的医疗费用再按新农合报销规定给予补偿。纳入免费治疗的项目，不纳入新农合基金补偿范围。对于国外（境外）医疗机构就诊发生的医疗费用一律不予以补偿。

（一）住院统筹补偿

1．住院范围内费用起付线及补偿比例

按行政区域将定点医疗机构分为三个级别：（1）市外医疗机构；（2）市级医疗机构：指南安市医院、市中医院、市妇幼保健院，泉州市光前医院）；（3）乡镇级（含一级及未定级）医疗机构。各级别定点医疗机构的起付线及补偿比例见下表：

根据泉州市新型农村合作医疗工作领导小组《关于全市中医医院新农合补偿降低一个等级标准执行的通知》（泉合医〔2015〕1号）文件要求，泉州市中医院，泉州正骨医院的范围内费用补偿比例按75%执行，南安市中医院的范围内费用补偿比例按95%执行。

根据《福建省人民政府办公厅关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》（闽政办〔2016〕20号）文件精神，为发挥医保引导作用，对按照分级诊疗规范要求从乡镇级转诊到南安市医院、市妇幼保健院住院的，可提高5个百分点的住院范围内费用补偿比例，具体转诊流程及执行时间结合转诊信息系统模块功能启动工作，由市人社局制定。

2．实行住院分娩定额补偿政策

继续执行农村孕产妇住院分娩补助资金与新农合基金统筹管理使用。农村户籍孕产妇住院分娩首先执行人均财政补助400元，参合人员再按新农合基金实行定额补偿办法。根据限价标准以自然分娩（正常分娩）及剖腹产（剖宫术产）进行分类，实行住院分娩定额补偿。补偿标准：在乡镇级、市级、市外医疗机构自然分娩（正常产）的补偿标准分别为500元、560元、400元；在乡镇级、市级、市外医疗机构剖腹产（剖宫术产）的补偿标准分别为1500元、1500元、1200元。参合人员在住院分娩过程中出现“产后大出血、子宫破裂、妊高症、子痫”等疾病可按疾病住院标准补偿。                                    

3．住院补偿封顶线

参合人员在一个保障年度内一次或多次住院累计获得最高的补偿金额由10万元提高到15万元。进入泉州市级住院大额医疗费用补充补偿的参合人员封顶线相应提高，具体按泉州市级大病补充补偿政策执行。

4．特大病种补偿

对于器官移植（限肾脏、肝脏、肺脏、心脏瓣膜、角膜、血管和骨髓移植手术）；严重心律失常的介入治疗和手术治疗（限埋藏式心脏复律除颤器、心脏起搏治疗、快速性心律失常导管射频消融治疗，快速性心律失常的外科手术治疗）；心脏血管狭窄的介入治疗（限血管支架、主（冠状）动脉搭桥、主动脉夹层手术）；严重周围血管疾病（限人工血管植入）；颅内和椎管内肿瘤；颅内和椎管内动静脉畸形；颅内动（静）脉瘤手术治疗；心脏瓣膜严重病变（限瓣膜置换、狭窄扩张等瓣膜病变手术）；严重免疫性疾病（限系统性红斑狼疮、系统性硬皮病）；白血病（0-14周岁儿童申请实行重大疾病“定点救治定额补偿”者除外）；先天性心脏病（0-14周岁儿童申请实行重大疾病“定点救治定额补偿”者除外）；肾上腺肿瘤；副鼻窦肿瘤；喉癌；腹膜后肿瘤；重症胰腺炎；肝豆状核变性之类疾病市内定点医疗机构无法诊治的特大病种,确需到上级医疗机构住院治疗的，经市医疗保险管理中心审查批准，其住院费用比照市级定点医疗机构的范围内补偿比例予以补偿。

5．重大疾病医疗保障

2016年继续实施新农合重大疾病保障工作，具体病种有：儿童白血病和先天性心脏病、妇女乳腺癌和宫颈癌、重性精神病、耐多药肺结核、终末期肾病、艾滋病机会性感染、血友病、慢性粒细胞性白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌、尿道下裂、儿童苯丙酮尿症共22类疾病,实施病种数量的扩大及补偿政策按泉州市规定执行。市内二级及以上定点医疗机构为我市儿童“两病”筛查医院。

6．大额医疗费用补充补偿

按照上级规定的标准从新农合基金中提取，由泉州市统筹建立住院重大疾病大额医疗费用补充补偿制度。对于年度内累计政策范围内费用自付部分超过补充补偿入围线标准的，超过部分按照泉州市大额医疗费用补充补偿标准给予补偿。补充补偿不实行即时结报，具体实施程序，最高支付限额按泉州市规定执行，由市医保中心组织补偿和结算。

（二）门诊统筹补偿

1．门诊特殊病种补偿

（1）确定以下27种慢性疾病列入新农合门诊特殊病种补偿范围，分类如下：

Ⅰ类5种：糖尿病；高血压（Ⅱ期及以上）；支气管哮喘；结核病（辅助治疗）；慢性阻塞性肺疾病。

Ⅱ类6种：癫痫病；类风湿关节炎；慢性心功能不全；脑卒中及后遗症；甲状腺功能亢进；帕金森氏病及综合症。

Ⅲ类4种：精神分裂症；双向情感障碍；偏执性精神障碍；分裂情感性精神障碍。

Ⅳ类3种：强直性脊柱炎；肝硬化（失代偿期）；慢性肾炎（含肾病综合征）。

Ⅴ类1种：重症尿毒症透析。

Ⅵ类8种：恶性肿瘤（含白血病）化学治疗和放射治疗；器官移植抗排异反应；再生障碍性贫血；系统性红斑狼疮；血友病；苯丙酮尿症；儿童听力障碍；重症肌无力。

参合人员同时患两种及以上门诊特殊病种的，可同时申请办理,按不同的门诊特殊病种管理治疗标准分开进行门诊费用补偿。参合农民每年每种特殊病种达到补偿最高限额（或全年封顶线）后，不能再申请或享受门诊特殊病种补偿待遇。

（2）门诊特殊病种补偿标准：

每个病种在一个申请有效期内视同一次住院扣除一次范围内费用起付线，各级别定点医疗机构的起付线及补偿比例见下表：

继续巩固“重症尿毒症透析”特殊门诊保障水平。一是对“重症尿毒症透析”这一门诊特殊病种采取三级统一的补偿比例和限额补偿办法，即不设起付线，每周按不高于3次的透析次数（血液透析），每次按透析医疗费用（不划分范围内、外费用）的80%给予补偿，封顶线与住院共用补偿封顶线。

（3）门诊特殊病种补偿封顶线： 按以上门诊特殊病种类别设置不同的年度补偿封顶线，即：Ⅰ类者3500元；Ⅱ类者5000元；Ⅲ类者8000元；Ⅳ类者10000元；Ⅴ类和Ⅵ类者与其住院医疗费用补偿共用住院补偿封顶线。

2．普通门诊补偿

新农合普通门诊统筹是针对参合农民住院和门诊特殊病种以外的常见病、多发病门诊治疗所发生的医药费用，由新农合门诊统筹基金给予一定程度的补偿。

（1）普通门诊补偿定点医疗机构：将符合条件的基层医疗机构，指乡镇级（含一级及未定级）的新农合定点医疗机构定为普通门诊定点医疗机构。

（2）普通门诊补偿标准：乡镇级（含一级及未定级）定点医疗机构普通门诊补偿标准不设起付线，政策范围内费用补偿比例为70%。

（3）普通门诊补偿封顶线：实行单次限额及年度封顶设置，每人每天限一次补偿，单次封顶50元（不含一般诊疗费补偿额），每人每年封顶线400元。

（4）一般诊疗费纳入新农合基金支付：参合人员在推行普通门诊补偿工作、实施基本药物制度并实行药品零差率销售的基层普通门诊定点医疗机构发生的一般诊疗费，个人支付每人次1.5元，新农合统筹基金支付每人次7.5元。推行公立医院综合改革定点医院的一般诊疗费支付标准按上级有关规定执行。

三、继续落实新生儿参加新农合政策措施

继续落实新生儿参加新农合的补偿政策。新生儿父母一方或双方参加新农合的，新生儿自出生之日起可申请纳入新农合保障范围，当年无需缴纳个人参合费用。在新农合保障年度内纳入新农合制度的新生儿，婴儿发生的医疗费用金额与其母亲合并计算补偿（若母亲不是选择参加新农合的才可以选择与其父亲合并计算），直至当年度封顶线。

四、规范意外伤害补偿

（一）参合人员因违法犯罪行为、酗酒（急性酒精中毒）、斗殴、吸毒、自杀、自伤、他人伤害等违反法律法规导致意外伤害所发生医疗费用不予补偿；交通事故、工伤事故、医疗事故造成伤害依法应由第三者承担（或部分承担）的医疗费用不予补偿。

（二）参合人员发生没有存在第三方责任的意外伤害（如自行摔伤、意外中毒等）纳入新农合补偿范围。

（三）为进一步明确工作责任、简政放权又便于核清事实、简化报销程序，提高办事效率，方便群众报销医疗费用。在分析认定意外伤害原因审批报销手续时，由就诊医疗机构提出初步意见，村（居）委会（社会保障协管员）负责调查核实，经乡镇（街道）劳动保障事务所认定审批后定期上报市医保中心备案，市人社局负责加强监督、不定期进行抽查核实。在认定过程中，相关部门（如教育、公安、法院、医院等部门）应积极主动支持乡镇（街道）劳动保障事务所调查核实工作，必要时需出具相关证明材料。对捏造事实、提供虚假材料、造成医保基金流失的，应按有关法律法规进行严肃处理，并追究有关当事人或工作人员责任。具体有关工作事项和认定审批程序由市人力资源和社会保障局结合工作实际，制定出台的相关配套性文件执行。

五、加强医疗服务管理

（一）加强定点医疗机构监管，规范医疗服务行为。定点医疗机构要不断提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立内部医疗质量评价制度，严格遵守临床医疗操作规程，做到因病施治、合理用药、合理治疗，严格掌握入出院标准，严禁出现小病大治、门诊变住院、挂床住院、延长住院天数、重复检查、开大处方等不良医疗行为。强化医疗费用控制，医疗费用的增长及药品费用所占比例不得超过核定标准，要严格控制使用目录外药品，乡镇级、市级、市外定点医疗机构的目录外药品费所占比例分别不得高于5%、市级不得高于10%、市外不得高于15%；范围外费用占比市级不得高于15%、泉州市级不得高于20%、省级不得高于25%。市医保中心在与定点医疗机构签订服务协议时，要逐一核定医疗费用控制指标，定期对各定点医疗机构的医疗费用水平、次均住院费用、平均住院日、医疗费用结构比例、疾病的入出院标准及大型仪器检查阳性率等情况进行监测分析，对存在问题较为突出的定点医疗机构要进行专项检查，对弄虚作假、滥用检查、乱用药物等不良医疗行为应予严肃处理。卫生行政部门要将定点医疗机构新农合政策执行情况纳入医院评审评价范畴，不断加强医疗服务质量监督管理，将药品费用所占比例、次均费用等指标列入医院考核及院长任期责任制考核指标。各相关部门要加强监督检查指导，规范定点医疗机构医疗服务行为，严格控制医疗费用不合理上涨，减轻农民负担。

（二）不断完善定点医疗机构管理办法，健全完善各项管理

制度，促进医疗机构加强内部管理。要加大对定点医疗机构的监管、核查力度，规范医疗服务行为，不得有任何虚假形式让参合人员套取新农合基金，一经发现，属定点医疗机构责任的，将扣回已补偿的基金数额，触犯法律的将追究相关工作人员及单位主要领导责任。

（三）定点医疗机构要积极做好信息系统接口改造工作，推行 “社会保障卡”作为医疗就诊卡的要求，实现社保卡身份识别，进一步提高就医信息传输率，做到出院即时结报，杜绝产生住院时间交叉影响即时结报，杜绝重复报销，提高经办工作效率。

（四）参合人员在市外就医未能实现即时结报的医疗费用回到乡镇定点医疗机构报帐中心审核报销时，医疗总费用在1万元及以下者由乡镇定点医疗机构报帐中心直接审核补偿，医疗总费用超过1万元者由乡镇定点医疗机构报帐中心初审后送市医保中心复审。

（五）各定点医疗机构在开展落实特殊门诊、普通门诊统筹补偿工作时，必须规范临床医生诊疗操作，严格核对身份、认真排除不予补偿情形，规范门诊诊疗服务行为，确保新农合基金合理安全使用。

六、工作要求

市新农合管理委员会办公室、相关部门及各乡镇（街道）要切实加强这项工作的组织领导，各乡镇（街道）及相关部门要调

整政策宣传内容，切实做好宣传解释工作，提高群众知晓率，严格把相关政策落到实处，真正让广大群众得到实惠。

本补偿方案自 2016 年 4 月 1 日起 执行，原《南安市人民政府办公室关于印发〈南安市新型农村合作医疗统筹补偿方案〉的通知》（南政办〔2015〕55号）、《南安市人民政府办公室关省级公立医院药价格改革新农合支付政策调整有关事项的通知》（南政办〔2015〕183号）同时停止使用。

市直有关单位：市委宣传部、农办，市发展和改革局、教育局、

公安局、监察局、民政局、财政局、人力资源和社会保障局、卫生和计划生育局、审计局、广电局，残联。

抄送：泉州市新农合工作领导小组办公室，泉州市人力资源和社会保障局、卫计委，南安市委办、人大办、人大财经委、政协办、纪委办。

南安市人民政府办公室                   2016 年3 月25 日 印发