办公室  通知

南合管办〔2016〕1号

关于开展新型农村合作医疗单病种付费

结算有关工作意见的通知

各乡镇（街道）合医办、定点医疗机构：

为进一步深化我市医药卫生体制改革，根据泉州市新型农村合作医疗工作领导小组办公室《关于转发〈福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见〉的通知》（泉合医办〔2016〕3号），参照《泉州市人力资源和社会保障局、泉州市财政局关于开展城镇基本医疗保险单病种付费结算有关问题的补充通知》（泉人社〔2015〕144号）等文件精神，现就我市新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）单病种付费结算有关工作意见通知如下：

一、试点病种范围和试点医院

（一）试点病种范围。选择卫生部门已明确临床路径的部分病种和我市发病率较高、诊断明确、治疗方法比较固定、并发症少、有明确诊疗规范、治愈标准和治疗处置差异性小、医疗费用支出相对稳定且费用较多的部分疾病，作为我市新农合首批试点病种。试点病种一般选择需要住院的病种（最好是需要进行手术治疗）。也可从省、市公布的试点病种中选择部分病种进行试点，也可与所属新农合定点医院谈判协商试点其他病种。

（二）试点医院。具有诊断、治疗试点病种相应诊疗设施及技术力量的我市新农合定点医疗机构。

二、适用人群

只要病情符合试点病种范围，并在试点医院就诊的全部参合人员都应纳入适用人群。

三、试点病种付费标准的谈判

试点病种付费标准（包括对应的治疗方案）的确定，由新农合经办机构组织专家采用谈判的形式与所属试点医院进行谈判。谈判前，拟试点医院要向所属新农合经办机构提供拟试点病种的临床路径或临床治疗方案和近3年医疗数据；新农合经办机构要根据拟试点医院拟试点病种的手术项目诊疗编码，对比和统计拟试点病种近3年相关数据，供谈判时使用。统计数据要包括试点病种的住院人次、医疗总费用、医保基金支付、个人自付等，不剔除病程过短、转诊、并发症、同时患有多种疾病、特殊重症采取非常规治疗手段等因素，同时考虑公立医院改革医疗服务价格调整因素，并结合我们的实际情况充分利用我市基本医疗保险已谈判确定的病种付费标准。试点病种的谈判付费标准不能高于近3年全市同等级医院费用平均值的30%。原则上，经办机构要根据试点病种运行情况，每年组织与试点医院开展新一轮试点病种付费标准谈判。

四、试点病种付费标准的发布

不同等级医院及其试点病种的付费标准（包括对应的治疗方案），由市合管办发布后施行。试点病种付费标准包含患者就诊期间所发生的诊断与治疗费用，即从患者确诊入院，按规定的临床路径（或治疗方案）接受规范化治疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的化验检查、诊疗、手术、麻醉、住院、护理、药品及医用耗材等各项费用。试行期间不再规定可另行收费的医保目录内项目，医院不得再向患者收取超出项目的其他费用。

相同等级的医院可以向所属新农合经办机构提出申请，签订试点单病种付费结算医疗服务协议后，开展相应试点病种结算工作。试点病种付费标准没有重新开展谈判的，可以延续执行原有付费标准进行结算。

五、单病种付费协议的签订

开展单病种付费结算工作前，由经办机构与所属新农合定点医院签订《南安市新农合定点医疗机构单病种付费结算医疗服务协议》（详见附件3）后，方可进行结算。协议需要明确付费标准和相关考核指标要求。

开展试点病种诊疗服务时，试点医院应将试点病种的付费标准、治疗方案（临床路径）、进入和退出机制等事项，及时告知患者，并与参保患者签订《医院单病种付费诊疗协议书》（详见附件4）。

六、试点病种费用的结算

发生在试点医院试点病种的医疗费用，试点医院需及时、详细传送试点病种各项收费明细清单。由试点医院与经办机构同步按次进行即时结算。

参合人员在试点医院所发生的试点病种医疗费用，按病种定额标准包干给试点医院使用，如超出试点病种付费标准以上的费用，由试点医院承担，新农合统筹基金按试点病种定额标准（不再划分范围内、范围外费用）的75%支付（即实际补偿比达75%），个人自付定额标准的25%，但全年在本院收治该病种人数执行单病种结算人数（不含中途退出单病种结算人数）所占比例应达90%以上。

试点病种诊治过程中如出现病情严重变化，当其发生医疗总费用超过试点病种付费标准4倍时，试点医院可由经管医生提出申请、科主任初审、医保科复审，经分管院长签字同意后，并与参保患者解除《单病种付费诊疗协议书》，改由非单病种结算费用补偿。

参合患者在择日住院前七天（指自然天数）内，所发生与试点病种临床路径或临床治疗方案有关的检查费用，试点医院应予计入该试点病种付费标准。

七、其它要求

（一）试点医院要充分认识推进单病种付费结算工作的重要意义，按照我市医疗卫生体制改革工作要求，配合做好推进单病种结算各项工作，不得推诿病人、分解住院或诊疗次数，或向患者收取其它费用。

（二）新农合经办机构要根据定点医院的试点申请，积极、认真组织开展单病种付费标准谈判，推动和完善单病种付费结算工作。

（三）本通知自文件下发之日起试行，在试行期间，如遇到问题，请及时向市医疗保险管理中心反馈。

附件:⒈南安市新农合单病种付费结算试点病种范围；

⒉南安市新农合试点病种范围、定点医疗机构、定额

（限额）标准；

⒊南安市新农合定点医疗机构试点单病种付费结算医疗服务协议（范本）；

⒋XXX医院单病种付费诊疗协议书（范本）；

⒌南安市新农合单病种费用谈判情况报送表。

南安市新型农村合作医疗管理委员会办公室

2016 年4月5日

抄送：泉州市新农合工作领导小组办公室、新农合管理服务中心，南安市人民政府黄辉灿常务副市长，南安市财政局、卫计局。

  南安市新农合管理委员会办公室         2016 年4 月5 日 印发

附件2

南安市新农合试点病种范围、定点医疗机构、定额（限额）标准

附件3

南安市新农合定点医疗机构试点单病种

付费结算医疗服务协议（范本）

甲方：              医疗保险管理中心

乙方：                                        

为进一步深化我市医药卫生体制改革，根据泉州市新型农村合作医疗工作领导小组办公室《关于转发〈福建省人民政府办公厅关于深化基本医疗保险支付制度改革的意见〉的通知》（泉合医办〔2016〕3号），参照《泉州市人力资源和社会保障局、泉州市财政局关于开展城镇基本医疗保险单病种付费结算有关问题的补充通知》（泉人社〔2015〕144号）等文件精神，经甲乙双方谈判协商，甲方确定乙方为新农合单病种结算试点医院，现就试点单病种的医疗服务有关事宜签订如下协议。

第一条 经双方谈判协商，确定如下试点病种和付费标准

1、病种名称：                                   ；

   疾病编码（ICD-10）                           ；

      手术编码（或特殊病情编码）                    ；

      付费标准                                      。

    2、病种名称：                                   ；

   疾病编码（ICD-10）                           ；

      手术编码（或特殊病情编码）                    ；

      付费标准                                      。

    3、病种名称：                                   ；

   疾病编码（ICD-10）                           ；

      手术编码（或特殊病情编码）                    ；

      付费标准                                      。

……

    双方协商确定的试点病种付费标准包含患者就诊期间所发生的诊断与治疗费用，即从患者确诊入院（择期入院），按规定的治疗方案（临床路径）接受规范化治疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的化验、检查、诊疗、手术、麻醉、住院、护理、药品及医用耗材等各项费用。

第二条 经双方谈判协商，确定各试点病种治疗方案（按如下要求描述）：

试点病种？临床路径和临床指南等，包括适用对象、诊断依据、具体诊断和治疗内容（含检查检验项目、治疗方法、用药、手术方式、麻醉方式、耗材项目等）、治疗后应达到的临床疗效标准或要求。？明确不予纳入支付范围但患者愿意自行承担的内容，如入住优质病房超标部分费用等。

第三条 乙方要将确诊属试点病种且需入院手术治疗（住院病种）的全部参保患者，纳入试点适用人群，并提供规范治疗。甲方应对规范治疗的病种费用，按付费标准及其规定支付给乙方。

第四条 乙方提供病种规范治疗时，要与符合条件的参合患者签订《单病种付费诊疗协议书》，对于卫生部门已规定，或尚未规定的临床路径病种，要严格分别按临床路径规范化治疗，或双方谈判的治疗方案执行，确保参合患者出院时达到临床疗效标准。

第五条 符合试点病种条件的参合人员就诊期间发生的全部费用纳入按病种付费总额。乙方除按规定向患者收取病种付费标准自付比例以外，不得再向患者收取或变相收取其他医疗费用。

第六条 乙方病历书写要规范，要真实完整填报病历首页内容，不得提升诊断。

第七条 乙方不得推诿符合单病种结算条件的参合人员住院。当参合患者符合文件规定的退出条件，乙方经审核后可与参合患者解除《单病种付费诊疗协议书》，采取其它支付方式结算费用。每年度在试点医院治疗但没有执行单病种付费结算的试点病种数量（含符合退出单病种结算的特殊病例数）不得超过  ％，该指标纳入年度考核指标。对符合单病种结算条件且不符合退出条件的参保患者就诊费用，甲方有权按单病种付费标准结算。

第八条 乙方不得减少服务内容、降低服务质量、分解住院或诊疗次数，不得以病种费用额度等原因强迫参保人员出院。

第九条 乙方应将参保人员住院前7天内（指自然天数）在本院发生且与本次住院诊断有关的择日住院前门诊检查及治疗费用计入试点病种住院费用。

第十条 乙方要严格执行医疗服务价格公示制度，将本院开展的所有试点病种付费标准、治疗方案（临床路径）、进入和退出机制等及本协议相关内容在医院醒目位置进行公示，并做好对外宣传和解释工作，充分尊重患者的知情权。

第十一条 甲、乙双方要共同做好试点病种参保患者的服务工作，指导参保患者做好住院病种的入院、治疗、结算工作。乙方需及时、详实传送试点病种各项收费明细清单，并与参保患者实时结算相关费用。

第十二条 乙方对甲方工作人员违反单病种结算及其他社会保险规定的行为，有权向其行政主管部门投诉和举报。

第十三条 乙方的病历书写规范率、疾病主要诊断符合率、单病种退出率、规定时间内重复住院率、费用清单传送率及准确率、治疗方案（临床路径）符合率、参保患者投诉率等指标，应达到考核标准（考核指标和评分标准见附件）。在医保定点年度考核时，甲方采用100分制对乙方单病种结算相关考核指标完成情况进行评分，少于90分每减少1分扣减单病种结算费用总额1%。

第十四条 本协议未尽事宜，经甲乙双方同意，以补充协议的形式进行补充，补充协议与本协议具有同等效力。

第十五条 本协议有效期自      年    月    日起至    年    月    日止。

第十六条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：                      乙方：                              

（签章）                    （签章）

法人代表：（签名）                 法人代表：（签名）

年   月    日                    年   月   日

附件4

       医院单病种付费诊疗协议书（范本）

甲方：XXX医院

乙方：患者姓名

甲方为进一步做到合理检查、合理用药、合理治疗，规范医疗行为，有效控制医疗费用，减轻乙方的医疗负担，根据省、市单病种付费有关文件要求，甲、乙双方在保障各自权益基础上，就单病种诊治和结算达成如下协议：

一、乙方              因病于     年   月   日在甲方

               科就诊。根据目前乙方所述病情、存在的症状及有关检查，诊断为                          ，需申请办理门诊特殊病种（门诊病种）或住院进行                 手术（住院病种）。乙方已充分理解单病种结算管理的性质，对其中的疑问，已得到了经治医师的解答，并同意选择单病种结算诊治方案。甲方同意将乙方该病种门诊费用（门诊病种）或住院费用（住院病种）纳入单病种付费结算管理。

二、双方确认该病种付费标准为             ，包含乙方就诊期间所发生的诊断与治疗费用。即从患者确诊入院（门诊治疗），按规定的临床路径（治疗方案）接受规范化治疗最终达到临床疗效标准出院（门诊病情控制），整个过程中所发生的化验、检查、诊疗、手术、麻醉、住院、护理、药品及医用耗材等各项费用。

三、按《泉州市基本医疗保险定点医疗机构试点单病种付费结算医疗服务协议》的约定，甲方确定该试点病种治疗方案如下：                                                 

                              （由医院按医疗服务协议内容填写）。

甲方严格执行以上治疗方案，做好单病种医疗服务工作，做到不减少服务内容、不降低服务质量、不分解住院或诊疗次数，不以病种费用额度等原因强迫乙方出院。

乙方同意按以上治疗方案进行治疗，并根据规定分担该病种付费标准的     %，即        元，出院时与甲方及时结算。乙方就诊期间各项费用如超出该试点病种付费标准以上的费用，由甲方承担。乙方因自身原因提出特殊约定服务内容（如入住优质病房等），超出治疗方案和付费标准的费用由乙方自己承担，出院时另行支付给甲方。双方约定特殊服务内容如下：

①              ；②                ；③               。

四、甲方在保证医疗质量的前提下实施单病种付费结算管理工作，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理常规，恪守医疗服务职业道德。

五、甲方严格按不低于治疗方案确定的耗材标准提供医用耗材，并保证乙方享有一定选择权。

六、试点病种诊治过程中如出现病情严重变化，当乙方发生医疗总费用超过试点病种付费标准4倍时，甲方有权与乙方解除本协议，改由非单病种结算相关费用。

七、本协议书经双方签字后生效。确认双方履行了相应的告知义务和享有知情权。

八、本协议书一式二份，双方各执一份，双方共同遵守。

                               患者:

甲方：         医院      乙方：监护/委托代理人:

经治医师：                     与患者关系：

                               联系电话：

年　　月　　日                    年　　月　　日